Diurétiques de type sulfonainide
Ces substances contiennent un groupement sulfonamide -SO2NH2 et peuvent être utilisées par voie orale. Dans le rein, les diurétiques sont filtrés au niveau du glomérule et, en plus, sécrétés par les cellules tubulaires. Leur concentration dans l'urine est supérieure à celle du sang. Ils agissent sur les cellules tubulaires du côté luminal, c'est-à-dire du côté de l'urine. Les plus actifs sont les diurétiques de l'anse, les plus fréquemment utilisés sont les thiazides. Les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique ne sont aujourd'hui plus utilisés comme diurétiques.
L'acétawlamide est un inhibiteur
de l'anhydrase carbonique. Il agit essentiellement dans le tubule proximal.
Mécanisme d'action : l'enzyme anhydrase carbonique (AC) accélère l'établissement de l'équilibre de la reaction :
H+ + HCO3- ⇄ H2CO3 ⇄ H2O + CO2
Elle favorise dans les cellules tubulaires l'apparition d'ions H+, qui sont ensuite éliminés dans l'urine en échange de l'entrée d'un Na+ Ces H+ se combinent alors dans l'urine à des anions HCO3- et le CO2 peut pénétrer à travers la membrane de la cellule tubulaire. La cellule contient alors de nouveau W et HCO3-. En cas d'inhibition de l'enzyme, cette réaction a lieu trop lentement et la quantité de Na+ , de HCO3- et d'eau réabsorbée de cette urine primitive, dont l'écoulement est rapide, sera plus faible La perte de ïïCOy'conduit à une acidose. L'activité diurétique des inhibiteurs de l'AC disparaît au cours d'une administration à long terme. L'anhydrase carbonique sert également pour la production d'eau dans la chambre de l'œil. Aujourd'hui ne subsistent comme indications pour les susbtances de ce type que le glaucome et l'épilepsie.
Le dorzolamide est utilisé en application locale lors d'un glaucome pour diminuer la pression intérieure de l'œil.
Diurétiques de l'anse
Ce sont le furosémide, le pirétanide et d'autres. Après administration orale, apparaît en moins d'une heure une diurèse importante, qui cependant ne dure qu'environ 4 heures. L'effet est rapide, violent et court : « diurèse forcée ». Le site d'action est la partie épaisse de la branche ascendante de l'anse de Henle. C'est là qu'ils inhibent un cotransport Na+, K+, 2Cl-. La conséquence est une élimination accrue de ces électrolytes et d'eau. De même, l'élimination rénale de Ca2+ et Mg2+ augmente. Les effets secondaires propres sont : diminution (réversible) de l'audition, potentialisation de l'activité de médicaments néphrotoxiques.
Indications : œdème pulmonaire (dans le cas d'une insuffisance cardiaque gauche, ils présentent en outre l'avantage de provoquer une dilatation immédiate des vaisseaux veineux capacitifs et une diminution de la post-charge) ; cas où les thiazides sont inefficaces, ex. insuffisance rénale avec réduction de la clearance de la créatinine au dessous de 30 ml/min ; prévention de l'insuffisance rénale aiguë.
Bien que ce ne soit pas un sulfonamide, on peut ranger l'acide étacrynique dans ce groupe.
Diurétiques thiazidiques (benzothiazides)
Ce sont par ex. l'hydrochlorothiazide, le trichlorométhianide, ou le butizide. La chlortalidone est un analogue thiazidique d'action longue. Ces substances agissent sur la partie moyenne du tubule distal mais leur site d'action moléculaire n'est pas connu. Ils inhibent la reabsorption d'eau et de NaCl. L'excrétion rénale de Ca2+ diminue tandis que celle de Mg2+ augmente.
Indications : hypertension, insuffisance cardiaque, résorption des œdèmes. Ils sont souvent combinés à un diurétique épargnant le K+ triamtérène ou amiloride.
Les effets indésirables des diurétiques de type sulfonamide peuvent être a) une hypokaliémie qui est la conséquence d'une perte accrue de K+ dans la partie terminale du tubule distal où a lieu une augmentation de l'échange Na+ contre K+ ; b) une hyperglycémie ; c) une hyperuricémie : augmentation de la concentration d'acide urique dans le sang avec un risque de crise de goutte chez les sujets prédisposés. Les diurétiques de type sulfonamide entrent en compétition avec l'acide urique pour le système de sécrétion des acides.
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